Infiltrazioni ecoguidate: cosa sono e benefici

Le infiltrazioni ecoguidate rappresentano una soluzione terapeutica sempre più diffusa per il trattamento di patologie articolari e muscolo-tendinee, offrendo un’alternativa minimamente invasiva per ridurre il dolore e migliorare la funzionalità delle strutture coinvolte. Dall’artrosi alle tendinopatie, passando per le infiammazioni della membrana sinoviale, queste tecniche consentono di somministrare farmaci in modo mirato, massimizzandone l’efficacia e riducendo il rischio di effetti collaterali.

Quali sono i benefici di questa procedura? Quali patologie possono essere trattate e quali accorgimenti devono essere seguiti per garantire risultati ottimali?

Ne abbiamo parlato con il Dott. Giulio Ferrero, medico radiologo che collabora con il centro Priamar.

Che cosa si intende per terapia infiltrativa ecoguidata?

Le terapie infiltrative ecoguidate consistono in iniezioni mirate utilizzate per trattare patologie dell’apparato muscolo-scheletrico, di natura infiammatoria o degenerativa, talvolta conseguenti a traumi. Ciò che le distingue è l’utilizzo della guida ecografica, che garantisce il raggiungimento preciso della sede anatomica da trattare, aumentando l’efficacia terapeutica e riducendo i rischi.

Queste terapie si suddividono in due grandi categorie:

• infiltrazioni intra-articolari, che vengono effettuate all’interno dell’articolazione;
• infiltrazioni peri-articolari, che interessano le strutture limitrofe all’articolazione.

Rispetto a una tecnica eseguita a mano libera, le infiltrazioni ecoguidate offrono diversi vantaggi. Permettono di introdurre il farmaco con estrema precisione, esattamente nella sede di interesse, massimizzandone l’efficacia. Inoltre, riducono il rischio di effetti collaterali, evitando o limitando fortemente la distribuzione sistemica del farmaco e prevenendo possibili reazioni avverse. 

Questo aspetto è particolarmente rilevante, ad esempio, per il rilascio di corticosteroidi: se questi venissero distribuiti accidentalmente all’interno delle strutture teno-muscolari, potrebbero danneggiarle, compromettendone la funzionalità.

L’infiltrazione deve essere eseguita in un ambiente idoneo, con materiali sterili e monouso. Il Paziente viene posizionato sul lettino ecografico e, prima della terapia, si esegue un’ecografia preliminare per individuare con precisione la patologia da trattare. Solo dopo un’accurata disinfezione della cute e della sonda ecografica si procede con l’infiltrazione.

I farmaci maggiormente utilizzati sono:

• anestetici locali (generalmente mepivacaina cloridrato)
• cortisonici a lento rilascio (solitamente triamcinolone acetonide)
• acidi ialuronici (vari pesi molecolari)

Non bisogna mai dimenticare di far firmare al Paziente il consenso alla procedura, dopo averlo correttamente reso edotto della stessa, prima di iniziare il trattamento.

Per eseguire la terapia infiltrativa abbiamo a disposizione due tipi di approccio ecoguidato:

• complanare (asse lungo) che consente di visualizzare direttamente l’ago durante l’esecuzione del trattamento
• coassiale (asse corto) che ci consente di visualizzare l’ago in maniera indiretta tramite il movimento dei tessuti che attraversa

In base alle sedi anatomiche che dobbiamo infiltrare si opterà per l’uno o per l’altro, tenendo conto che il primo risulta, quando possibile, preferibile.

Quali articolazioni e strutture tendinee possono essere trattate mediante infiltrazioni ecoguidate?

Le articolazioni trattabili sono praticamente tutte. Nell’arto superiore è possibile eseguire infiltrazioni alla spalla, al gomito, al polso e alla mano. Nell’arto inferiore, invece, si possono trattare l’anca, il ginocchio, la caviglia e il piede, coprendo di fatto tutte le principali strutture anatomiche. Esiste inoltre la possibilità di intervenire sulla colonna vertebrale.

Infiltrazione ecoguidata spalla

La spalla è un’articolazione particolarmente predisposta a sviluppare problematiche a livello articolare e periarticolare. Tra le patologie più comuni della spalla, la borsite  è sicuramente una delle più frequenti. Ma cos’è esattamente la borsite? Si tratta di un’infiammazione che coinvolge la borsa subacromion-deltoidea, compresa nello spazio subacromiale, tra il margine inferiore dell’acromion, il ventre muscolare del deltoide e il tendine del muscolo sovraspinato, Questa struttura funge da piano di scorrimento tra osso e strutture teno-muscolari, facilitando il movimento.

Le cause della borsite possono essere molteplici, ma la più comune è il conflitto subacromiale. Questo si verifica quando lo spazio sotto l’acromion si riduce, rendendo difficoltoso lo scorrimento del tendine. Tale condizione può essere causata da un acromion di tipo arcuato o da un quadro artrosico dell’articolazione acromion-clavicolare, che contribuisce ulteriormente alla riduzione dello spazio. In questi casi, si parla di borsite reattiva. Questa patologia si manifesta tipicamente con dolore nel versante superiore e antero-laterale della spalla, che può irradiarsi distalmente lungo il braccio.

Per quanto riguarda il trattamento infiltrativo, è maggiormente indicato un approccio complanare (asse lungo). Dopo aver individuato la struttura interessata, in questo caso la borsa, l’ago viene guidato lungo il suo percorso parallelamente alla sonda ecografica, fino a raggiungere il target. A questo punto, si procede con l’infiltrazione del farmaco. Il trattamento prevede inizialmente la somministrazione di un anestetico locale, utile per distendere la borsa e rompere eventuali aderenze fibrose formatesi durante il processo infiammatorio. Successivamente, si inietta un acido ialuronico a basso peso molecolare e infine un corticosteroide a lento rilascio. Questa combinazione permette di ridurre l’infiammazione, interrompere il processo flogistico e migliorare la funzionalità della borsa, ripristinando così il regolare scorrimento dei tendini della cuffia dei rotatori e favorendo di conseguenza il recupero della funzionalità articolare.

Infiltrazione ecoguidata gomito 

Le patologie più comuni che colpiscono l’articolazione del gomito sono l’epicondilite e l’epitrocleite, entrambe legate ai tendini epicondiloidei. L’epicondilite è comunemente nota come “gomito del tennista”, mentre l’epitrocleite è chiamata “gomito del golfista”. Il dolore si manifesta con una sensazione puntoria localizzata: nel caso dell’epicondilite, si avverte in corrispondenza dell’epicondilo, mentre nell’epitrocleite è localizzato all’epitroclea.

Il trattamento migliore prevede un approccio infiltrativo complanare (asse lungo). Si inizia isolando l’entesi, ovvero l’inserzione tendinea, che rappresenta il punto di ancoraggio dei tendini. L’ago viene guidato lungo il decorso tendineo e si effettua una prima iniezione di anestetico locale per ridurre la dolorabilità e, al tempo stesso, favorire il distacco del tendine dal tessuto sottocutaneo sovrastante.

Un trattamento di grande importanza, in associazione alla terapia farmacologica, è il dry needling. Questa tecnica non prevede l’infiltrazione di farmaci, ma consiste nella scarificazione del tendine e nella puntura ripetuta del periostio. L’obiettivo è indurre un sanguinamento locale che stimola la produzione di citochine, accelerando così il processo di guarigione naturale. Di fatto, si crea un piccolo ematoma, che rappresenta il precursore del gel piastrinico.

Una volta completata la fase di dry needling, si procede con l’infiltrazione di un acido ialuronico a basso peso molecolare e di un corticosteroide a lento rilascio. È fondamentale prestare attenzione a non iniettare lo steroide nel contesto delle fibre tendinee, ma in sede peritendinea, per evitare possibili effetti collaterali e favorire un recupero ottimale.

Infiltrazione ecoguidata polso e mano

Per quanto riguarda il polso e la mano, le patologie che possono essere trattate sono molteplici. Ad esempio, le tenosinoviti dei tendini flessori ed estensori: in questi casi, possiamo iniettare direttamente il farmaco antinfiammatorio steroideo nella guaina tendinea. Anche la sindrome del tunnel carpale, se in fase lieve-moderata, può essere trattata con terapia infiltrativa, inserendo l’ago nel canale carpale, meglio mediante un approccio complanare (asse lungo). In alcuni casi, l’ago stesso può essere utilizzato per scollare il nervo dai tralci fibrotici che si sono formati con il progredire della patologia.

Può essere trattata anche la patologia artrosica, in particolare l’artrosi trapezio-metacarpale, detta rizoartrosi, che è una degenerazione articolare che coinvolge il primo dito. Spesso ci si accorge del problema quando semplici compiti quotidiani, come aprire un barattolo, diventano difficili o addirittura impossibili.

Tra le tenosinoviti, la più nota è la tenosinovite di De Quervain, una delle patologie più trattate, che colpisce il primo compartimento degli estensori. A livello clinico, è fondamentale saper distinguere una rizoartrosi da una tenosinovite di De Quervain, perché le due condizioni possono causare dolore in aree molto vicine. Inoltre, in alcuni casi, possono coesistere, rendendo necessario il trattamento di entrambe.

Infine, un’altra patologia molto comune è il dito a scatto, noto anche come trigger finger, che si verifica quando il dito rimane bloccato in flessione a causa di una tenosinovite stenosante dei tendini flessori. In questi casi, può esserci anche un’ipertrofia della puleggia, una struttura che normalmente facilita il movimento del tendine ma che, quando alterata, diventa un ostacolo, creando un vero e proprio conflitto nel movimento del dito.

Infiltrazioni ecoguidate anca e ginocchio 

La coxartrosi colpisce il 4,4% degli adulti oltre i 55 anni, mentre la gonartrosi interessa fino al 13% delle donne e il 10% degli uomini oltre i 60 anni. Le infiltrazioni intrarticolari ecoguidate a carico di anca e ginocchio sono pratiche ormai standardizzate da tempo.

Generalmente, si tratta di una viscosupplementazione, ovvero di un trattamento a base di acido ialuronico.

L’acido ialuronico, però, non è tutto uguale. Innanzitutto, cos’è? Si tratta di un glicosaminoglicano, una molecola presente in vari tessuti del corpo e particolarmente abbondante nel liquido sinoviale. Durante il processo di degenerazione artrosica, il liquido sinoviale subisce alterazioni a causa dei cataboliti dell’infiammazione: l’acido ialuronico perde le sue caratteristiche, si riduce di peso molecolare e si abbassa la sua concentrazione. Per questo motivo, è possibile ricorrere alla viscosupplementazione, che consiste nell’introduzione intrarticolare di acido ialuronico esogeno, il cui peso molecolare può essere uguale o superiore a quello dell’acido ialuronico naturale.

Per quanto concerne gli acidi ialuronici, quelli che utilizzo nella mia attività infiltrativa sono:

• acido ialuronico a basso peso molecolare (tra 500 e 730 kDa), che ha un effetto principalmente biostimolante, ovvero stimola la cellula a produrre nuovo acido ialuronico endogeno.
• acido ialuronico a peso molecolare intermedio (circa 1.500 kDa), che ha soprattutto proprietà viscoelastiche, agendo come vero e proprio ammortizzatore e lubrificante articolare.
• acido ialuronico a basso peso molecolare con reticolo mobile, ovvero una molecola dotata di un reticolo stabilizzato da interazioni idrofiliche ed idrofobiche reversibili, che conferisce alta viscoelasticità, prolungandone la permanenza nell’articolazione e garantendo un effetto più duraturo.

Nelle articolazioni di carico, come anca e ginocchio, si utilizzano prevalentemente l’acido ialuronico a peso molecolare intermedio o quello di nuova generazione con reticolo mobile.

L’acido ialuronico è particolarmente indicato nei casi di artrosi di grado lieve o moderato, secondo la classificazione di Kellgren e Lawrence (grado 2 e 3). Tuttavia, può essere utilizzato anche in casi di patologia artrosica più avanzata quando il Paziente non è ancora pronto per un intervento di protesi, desidera posticiparlo o presenta condizioni biologiche che non ne consentono l’esecuzione.

Nell’anca, per eseguire il trattamento si possono utilizzare in modo equivalente sia l’approccio complanare (asse lungo caudo-craniale) che quello coassiale (asse corto), mentre nel ginocchio è preferibile l’approccio complanare (asse lungo).

Non bisogna dimenticare che esistono, sia per il ginocchio che per l’anca, anche condizioni infiammatorie, come la sinovite (ovvero un’infiammazione della membrana sinoviale), e l’osteoartrosi dolorosa (che può causare una sinovite secondaria), che possono essere trattate con corticosteroide per ridurre il processo flogistico in atto. Dopo circa un mese, è possibile procedere con la viscosupplementazione, ottenendo così un effetto più efficace e duraturo.

Infiltrazione ecoguidata caviglia e piede 

Per quanto riguarda la caviglia e il piede, possono essere trattate sia l’articolazione tibioastragalica che le piccole articolazioni del mesopiede e dell’avampiede. In particolare, tra le piccole articolazioni, una delle più interessate è l’articolazione metatarso-falangea del primo dito, ovvero l’articolazione dell’alluce.

Nel caso dell’articolazione tibio-astragalica, trattandosi di un’articolazione di carico, se si interviene su un quadro artrosico mediante viscosupplementazione si utilizza un acido ialuronico a peso molecolare intermedio. Nel caso delle piccole articolazioni, come la prima metatarso-falangea, spesso si riscontrano processi infiammatori. In questi casi, è fondamentale trattare inizialmente l’infiammazione con corticosteroidi e, solo successivamente, procedere con la lubrificazione articolare tramite acido ialuronico a basso peso molecolare.

Ovviamente, non si trattano solo le articolazioni, ma anche le strutture teno-muscolari. Negli sportivi, ad esempio, è molto comune la tenosinovite, ovvero l’infiammazione dei tendini di scorrimento, come i tendini peronieri. Se invece sono coinvolti i tendini di ancoraggio, si parla di peritendinite, come nel caso delle patologie che interessano il tendine d’Achille. Una tenosinovite può essere trattata sia con corticosteroidi sia successivamente con acido ialuronico a basso peso molecolare, una volta spenta l’infiammazione. 

In questo modo, è possibile intervenire anche su patologie degenerative del tendine achilleo, come la tendinopatia del terzo medio e del terzo distale, particolarmente frequente negli sportivi. In questi casi, oltre alla terapia con corticosteroidi e acido ialuronico, è consigliato associare la scarificazione tendinea nella zona maggiormente degenerata.

Infine, anche la fascia plantare può essere trattata. La patologia più nota in questa sede è la fascite plantare, un processo infiammatorio che interessa l’inserzione calcaneare della fascia. Tuttavia, la fascia plantare va immaginata come un ampio ventaglio che non si limita alla sua inserzione calcaneare mediale, ma si estende anche lateralmente e distalmente lungo le dita.

Quali sono i benefici delle infiltrazioni ecoguidate, quanto ci mettono a manifestarsi, quanto durano gli effetti?

L’efficacia della terapia infiltrativa è strettamente legata alla corretta esecuzione dell’infiltrazione, ovvero all’uso adeguato dell’ecografia per raggiungere con precisione il target da trattare. È fondamentale, quindi, conoscere perfettamente l’anatomia della struttura su cui si interviene (ad esempio articolazioni, borse, tendini, legamenti, nervi), visualizzandola lungo tutto il suo decorso, anche perché, in alcuni casi, si tratta di strutture millimetriche. 

Per fare un esempio generale su una delle patologie più comuni, l’artrosi – in particolare quella dell’anca e del ginocchio – la durata del beneficio di un ciclo infiltrativo con acido ialuronico è in media di 6-8 mesi. Tuttavia, questo dato può variare in base al grado di artrosi riscontrato nel Paziente.

Per quanto riguarda invece le terapie che coinvolgono tendini, legamenti e borse sinoviali, la durata del beneficio dipende anche dalla collaborazione del Paziente. È fondamentale che segua le indicazioni del medico, evitando movimenti inadeguati dopo la terapia infiltrativa, e che si affidi a un fisioterapista per un percorso riabilitativo mirato. L’approccio migliore è sempre un trattamento integrato, in cui più figure specialistiche lavorano insieme per ottimizzare il recupero e migliorare la qualità della vita del Paziente.

Esistono controindicazioni ed effetti collaterali alla terapia infiltrativa ecoguidata? 

Le infiltrazioni sono controindicate quando nella zona di inoculo del farmaco è presente una patologia cutanea, in caso di sospetta sepsi articolare, in presenza di ematomi o emartro, oppure in condizioni di immunodeficienza sistemica.

La terapia infiltrativa è sconsigliata in gravidanza e durante l’allattamento.

Per quanto riguarda gli effetti collaterali, questi possono essere dovuti principalmente a una reazione del Paziente al farmaco. Ad esempio, se il Paziente è ipersensibile al cortisonico, all’anestetico o all’acido ialuronico, potrebbe manifestare una reazione allergica. Un altro possibile effetto collaterale è il dolore o il gonfiore articolare, accompagnato da rossore nella zona di inoculo, ma questi sintomi tendono a risolversi spontaneamente nel giro di poche ore o pochi giorni.

Non dimentichiamo poi la cosiddetta crisi vagale: in alcuni casi, il Paziente può reagire con un riflesso vagale alla terapia infiltrativa, con conseguente calo della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, fino a perdere conoscenza. È una reazione poco frequente, ma è importante essere pronti a gestirla.

Esistono poi effetti collaterali molto rari, soprattutto se l’infiltrazione viene eseguita con attenzione e seguendo le giuste precauzioni. Ad esempio, la sepsi articolare è un evento estremamente raro. Un altro possibile effetto è la formazione di un ematoma nella zona di inoculo, che può verificarsi se un vaso sanguigno viene accidentalmente lesionato durante la procedura, talvolta per la presenza di un’anomalia anatomica non nota.

Un’attenzione particolare va riservata ai pazienti che assumono terapia anticoagulante o antiaggregante. In questi casi, è fondamentale valutare con il medico curante o con lo specialista cardiologo la fattibilità della terapia infiltrativa. Se l’infiltrazione viene considerata sicura, è generalmente consigliato sospendere il trattamento anticoagulante o antiaggregante almeno due giorni prima della procedura.

Quindi, riassumendo, possiamo dire che, per quanto concerne la terapia infiltrativa ecoguidata, il rapporto rischio-beneficio è sbilanciato a favore del beneficio, soprattutto quando la terapia è eseguita da mani esperte. L’obiettivo finale è sempre quello di migliorare la qualità della vita del Paziente.